為進一步推進我縣縣域醫(yī)共體建設,，根據(jù)年度工作計劃，縣政協(xié)常委會針對我縣縣域醫(yī)共體建設情況進行調研,，通過召開座談會,，走訪調查,，外出考察等形式，充分吸納了縣直相關單位,、有關鄉(xiāng)鎮(zhèn)的討論意見和外地先進經(jīng)驗,，形成了調研報告。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一,、我縣縣域醫(yī)共體建設工作現(xiàn)狀
我縣從2015年10月啟動縣域醫(yī)共體試點工作以來,，縣政府積極落實上級政策要求，分別組建了以縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院兩家二級甲等醫(yī)院為龍頭,，官港,、張溪等13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所轄村衛(wèi)生室為成員的兩個縣域醫(yī)療共同體以及大渡口、勝利中心衛(wèi)生院兩個“獨聯(lián)體”,。經(jīng)過近三年的試點建設,，目前我縣醫(yī)共體運行和管理取得了階段性成效。
（一）制定政策措施,，完善組織架構,。縣政府出臺了《東至縣縣域醫(yī)療服務共同體試點工作實施方案》和《東至縣人民政府辦公室關于全面推進縣域醫(yī)療共同體建設的實施意見》,，全面落實縣醫(yī)改領導小組、縣域醫(yī)共體管理委員會的管理職責,，明確全縣縣域醫(yī)共體試點工作的指導思路,、總體目標和實施辦法?？h衛(wèi)生計生部門負責監(jiān)督管理醫(yī)共體建設和運行。醫(yī)共體內部由牽頭單位與各成員單位簽訂合作協(xié)議,，成立醫(yī)共體管理委員會,，制定醫(yī)共體章程和相關制度,，規(guī)定各成員單位的責任,、權利和義務。醫(yī)共體成員單位在規(guī)章制度,、技術規(guī)范、人員培訓等方面執(zhí)行統(tǒng)一標準,，相對獨立承擔相應的醫(yī)療責任,。
（二）明確目標任務,，提升醫(yī)療服務水平,。第一,，完善投入機制。改革醫(yī)保支付方式,，實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢慈祟^總額預算包干支付方式，超支原則不補,、結余全部留用,，建立縣、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療風險防范和分擔機制,。第二，落實績效考核制度,。強化醫(yī)共體運行績效考核,，加大醫(yī)共體核心指標運行監(jiān)測力度，及時進行預警干預,，每月根據(jù)平臺醫(yī)共體核心指標數(shù)據(jù)進行工作調度，確保醫(yī)共體各項工作順利推進,。第三,，抓好合作幫扶。一方面,，抓好由上而下的技術下沉,，牽頭醫(yī)院定期派遣專家到基層醫(yī)療機構坐診，對管理人員開展醫(yī)院內部質量控制,、醫(yī)患糾紛處理、藥品器械管理等業(yè)務培訓,，逐步實現(xiàn)上下同步,，規(guī)范管理。另一方面,，抓好由下而上的進修學習,。通過醫(yī)共體內的人才培養(yǎng)、技術幫扶,，基層醫(yī)療機構管理服務水平得到有效提升,。
（三）落實措施任務，試點成效初顯,。第一,，分級診療運轉有序推進。通過加強縣級醫(yī)院管理，改善基層醫(yī)療服務能力,，完善縣,、鄉(xiāng)、村三級網(wǎng)絡建設,，正確引導患者在醫(yī)共體內,、外雙向有序轉診。2017年度,，縣域內住院39870人次,，同比上升20.6%，縣級醫(yī)院下轉住院患者258例次,，同比上升330%,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量305872例，同比上升21.4%,，上轉患者3081例次,，同比上升125.2%。第二,，臨床路徑單病種管理有力推動,。按照“患者負擔能下降，醫(yī)院收入不減少,、醫(yī)?；鹂沙惺堋钡幕鸸芾砟Ｊ剑{整按病種付費定額標準和病種范圍,，縣級醫(yī)院病種數(shù)達到226個（組）以上,。截至今年6月底，縣醫(yī)院開展病例數(shù)6057例,，執(zhí)行率為67.35%,，縣中醫(yī)院開展病例數(shù)3854例，執(zhí)行率為76.64%,。住院報銷實際補償比例達到70%以上?？h級醫(yī)院按病種付費的病種臨床路徑執(zhí)行率達90%。第三,，農(nóng)合報銷杠桿作用有效發(fā)揮,。實行轉診激勵機制，凡簽約服務患者遵循逐級轉診的,，在縣,、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構住院只收取一次最高門檻費；經(jīng)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院轉診到縣外的，政策性補償比例提高5個百分點,。通過差別化的醫(yī)保報銷政策,，積極引導居民基層首診、雙向轉診,。
二,、存在的問題和不足
盡管我縣醫(yī)共體建立和運行工作有序推進，但目前還存在一些不足和亟待解決的問題,。
（一）居民醫(yī)共體政策知曉率不高,。盡管我縣多次召開了推進會議，出臺了多項政策文件,，但由于該項工作輿論宣傳不到位,，廣大居民對縣域醫(yī)共體建設的政策認識不足，尤其是對分級診療具體操作流程,、醫(yī)保政策等內容知曉率不高,。醫(yī)護人員對該項政策的知曉率相對較高，但僅限于自身了解,，缺少在診療過程中對患者進行宣傳,。這些都阻礙了縣域醫(yī)共體建設的深入推進。
（二）醫(yī)改有關政策落實不到位,。一是編制周轉池制度未落實到位,。2017年，按照省編辦文件要求,，我縣編辦印發(fā)了縣公立醫(yī)院（縣醫(yī)院和中醫(yī)院）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制周轉池制度試點工作方案,，但因人員資格條件存在不平衡的問題，目前周轉池編制仍未使用,。這也是我縣醫(yī)療人才引進難,、難留住的原因之一，加之就業(yè)條件,、福利待遇等原因,，我縣醫(yī)療人才隊伍流失較為嚴重，2017年4月至今,，縣公立醫(yī)院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別流失醫(yī)療人才27人（編內3人、編外24人）,、44人（編內9人,、編外35人）。二是醫(yī)療服務價格調整工作進展緩慢,。因醫(yī)療服務價格定價權在市物價局,，且上級文件中所調整的項目主要集中在高精尖醫(yī)療服務項目,，縣級醫(yī)院僅調整了11條，與我縣實際需求有很大差距,。
（三）牽頭醫(yī)院綜合實力不強,。一是基礎工程尚未完成?？h醫(yī)院門診綜合樓,、中醫(yī)院整體搬遷項目主體工程均已完成，但內部裝修裝飾工程還未完工,，分散了兩家醫(yī)院的人力,、財力。二是高素質專業(yè)技術人才缺乏,。牽頭醫(yī)院高素質專業(yè)技術人才缺乏,，在普惠性的腫瘤學、內科學（心血管?。?、婦產(chǎn)科學、兒科學等學科建設上還比較滯后,，綜合實力還不夠強,，整體服務能力對醫(yī)共體成員醫(yī)院的帶動作用還有待提升。三是全科醫(yī)生緊缺,。目前,，我縣全科醫(yī)生108余人，按我國每萬名居民配置2-3名全科醫(yī)生的標準,，缺口達60余人,，已成為分級診療推進緩慢的重要原因。
（四）政府財政投入仍顯不足,?？h域醫(yī)共體建設試點工作開展以來，縣政府按要求投入了4.03億元新建縣醫(yī)院門診綜合樓,、中醫(yī)院整體搬遷,，但仍不能有效促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。一是公立醫(yī)院債務化解尚未完成,。截至2017年12月底,，確定縣級3家公立醫(yī)院審計甄別認定二、三類債務13616.8萬元,，雖縣政府已分別按有關規(guī)定和原則,，逐步化解，但尚未得到化解,。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備陳舊,。13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的B超、X線影像及檢驗等常規(guī)醫(yī)療設備不同程度老化,，部分亟待更新,。
（五）雙向轉診受限因素較多。一是基層醫(yī)療機構承載服務能力不強,。長期以來,，常規(guī)設備不足、儀器過于簡陋,、醫(yī)療人才緊缺等等,，致使許多診療科目難以正常開展，群眾對基層醫(yī)療機構認可度不高,。二是“下沉”坐診專家作用發(fā)揮受限,。雖然牽頭醫(yī)院下派專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院駐點坐診，但多數(shù)居民不清楚專家專長,、坐診時間,，增加了患者的顧慮和不便。三是平臺建設尚未完成,。因分級診療信息系統(tǒng)與轉診平臺尚在建設之中,，轉診單采取紙質形式，易遺失且縣外市內的轉診工作無法順利開展,，致使分級診療的部分政策無法實施,。
（六）村醫(yī)功能定位不明確。隨著時代的發(fā)展,，村醫(yī)職能正由傳統(tǒng)的單一醫(yī)療服務為主轉變?yōu)獒t(yī)療服務+國家基本公共衛(wèi)生服務,，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構服務水平有很大的提高，但村醫(yī)的醫(yī)療服務能力及作用卻在逐漸弱化,。這其中最主要的原因為,，村醫(yī)的崗位設置及職能作用不明確，考核獎懲機制不健全,，村醫(yī)的思維及工作方式仍是以醫(yī)療為主,，對做基本公共衛(wèi)生工作積極性不高。有一定影響力的村醫(yī),，通過醫(yī)療創(chuàng)收,，收入較高，不太愿意也沒有足夠的時間去做公衛(wèi)工作,。而影響力不大的村醫(yī),，若單純的做公衛(wèi)工作，又感到收入太少且工作付出與收入不匹配,，不能全身心地投入公衛(wèi)工作,，大多兼職,，甚至部分村醫(yī)直接外出務工而導致出現(xiàn)村醫(yī)空白村。
（七）縣域外就診率居高難下,。2018年上半年縣域外就診率32.05%,，較之去年同期有所下降，但與10%以下的目標任務還有一定的差距,?？h外就診居高難下的主要原因有：居民長期以來就醫(yī)看病追求大醫(yī)院、著名專家的就醫(yī)習慣,；醫(yī)療人才短缺,，縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力有限，疑難危重病患者大部分選擇在縣外就醫(yī),；縣城離最近的三甲醫(yī)院不到1個小時車程,，且交通便利，群眾就醫(yī)可選擇的醫(yī)院多,；外出務工人員基數(shù)大,，我縣每年有近20萬人在外務工；部分醫(yī)療機構存在不規(guī)范宣傳和診療行為,。
三,、意見建議
（一）一體管理，探索搭建全面健康平臺,。三明市堅持高位推動,，推行“二合一”主管模式，整合縣醫(yī)院,、縣中醫(yī)院資源,，組建區(qū)域性總醫(yī)院，按照“一套班子,、兩塊牌子,、一套財務、一體管理”的模式進行管理,。推行“一體化”兼管模式,，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務中心全面納入縣總醫(yī)院統(tǒng)一管理，行政村衛(wèi)生所由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“六統(tǒng)一”管理,，全縣形成一個“大衛(wèi)生”機構,。推行“人財物”直管模式，在保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構性質,、承擔職能,、人員身份、資產(chǎn)關系,、投入體制“五不變”的前提下,，建立總醫(yī)院全面直管基層人,、財、物的緊密型醫(yī)聯(lián)體和在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立分院的管理機制,。建議,，借鑒三明市經(jīng)驗，立足我縣實情,，進一步推動緊密型醫(yī)共體建設，以醫(yī)療機構功能定位,、建立分工協(xié)作機制,、完善分級診療制度、提升基層服務能力,、理順雙向轉診流程為重點,，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成整體效益,，建立統(tǒng)一的組織管理模式,、運行機制和激勵機制；以信息化為支撐,，構建治病防病為一體的醫(yī)防融合機制,；實現(xiàn)縣、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療機構管理體制和運行機制聯(lián)動改革,、協(xié)同推進、同步完善,。整體提高基層醫(yī)療機構的服務水平,，減少住院病人外流，實現(xiàn)90%的住院病人不出縣,，為廣大人民群眾提供覆蓋全生命周期的最直接有效的健康服務模式,，從根本上實現(xiàn)醫(yī)改目標。一是搭建“一個醫(yī)共體”框架,。優(yōu)化整合基層醫(yī)療資源,，以縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院為龍頭,，按照“一套班子,，兩塊牌子，兩套財務,、一體管理”的思路,，聯(lián)合我縣15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所轄村衛(wèi)生室建成責任共擔、利益共享,、優(yōu)勢互補的雙龍頭緊密型醫(yī)共體,，并賦予該醫(yī)共體人事,、分配、經(jīng)營及財務自主權,。二是科學整合資源,。進一步優(yōu)化整合公立醫(yī)院現(xiàn)有基礎好、水平高,、特色強的中西醫(yī)臨床科室,，重點做強內科、外科,、兒科,、婦科，做特骨科,、康復理療科等科室,，發(fā)展建設腫瘤治療、介入治療等新技術,，集聚人才,、技術、資源,，錯位發(fā)展,，全力提高縣域醫(yī)療綜合服務能力。三是健立運行機制,。深化“放管服”改革,，加快轉變政府職能，落實現(xiàn)代醫(yī)院法人治理制度,，堅持政事分開,、管辦分開，加緊制定完善“一個醫(yī)共體”章程,、工作機制,、內部運行機制，著力構建權責清晰,、管理科學,、治理完善、運行高效,、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,。四是完善薪酬制度。落實醫(yī)共體內薪酬分配機制,，探索實行全員目標年薪制,、年薪計算工分制；落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)薪酬待遇問題,，將基本公共衛(wèi)生服務獎勵基金納入薪酬考核,，遵循“誰服務誰受益”原則，解決好運轉問題和機制問題,。充分調動醫(yī)務人員的積極性和主動性,，推進縣域醫(yī)共體成員醫(yī)院全面健康發(fā)展。
（二）強化保障,，推動完善政府辦醫(yī)格局,。公立醫(yī)院要公建、公辦,、公管,，必須發(fā)揮政府主導作用，落實政府辦醫(yī)責任,，使醫(yī)院集中精力加強科學管理，提高醫(yī)技水平,、人員工資待遇,，提升服務質量。一是強化財政保障,。建立科學財政投入長效機制,，政府負責公立醫(yī)院的基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展,、公共衛(wèi)生服務的投入,。二是實施聯(lián)動改革，從醫(yī)藥改革破題入手,，逐步跟進醫(yī)療,、醫(yī)保改革，通過降藥價,、堵浪費,、騰空間、調價格,，擠壓醫(yī)藥價格虛高水分,，提高醫(yī)院可支配收入，實現(xiàn)“公立醫(yī)院回歸公益性質,、醫(yī)生回歸看病角色,、藥品回歸治病功能”轉變。三是強化監(jiān)管責任,。由政府主導建立統(tǒng)一,、權威、有效的公立醫(yī)院管理體制,，嚴格落實“管辦分離”,、充分授權和目標管理,，提升公立醫(yī)院自主管理權。建立和完善社會多元醫(yī)療服務監(jiān)控職能,，讓醫(yī)保管理部門,、患者、社會組織等利益相關者,，參與對醫(yī)療服務的監(jiān)督,，促進公立醫(yī)院合理檢查、合理用藥,、合理治療,。
（三）合理配置，實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分類指導,。統(tǒng)籌鎮(zhèn)村發(fā)展,，對15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力進行評估，按照常住人口,、地理位置,、歷史基礎、服務工作量,、人員結構等要素,，按一、二,、三類劃分,，重新制定差別化發(fā)展目標，并進行功能定位,。一類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以二級綜合醫(yī)院為目標,，力爭通過3～5年發(fā)展，達到二級綜合醫(yī)院水平,。二類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輻射能力較弱,，為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務,，承擔起常見病,、多發(fā)病的門診和住院服務。以一級甲等醫(yī)院為目標,，具備開展一,、二級手術的條件和能力，能開展孕產(chǎn)婦保健,、分娩和危急重癥篩查服務,。三類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多為距離縣城較近或位于偏遠山區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基本醫(yī)療服務能力較弱，以承擔基本公共衛(wèi)生服務為主,，提供常見病,、多發(fā)病的全科診療服務。
（四）突出重點,，提升牽頭醫(yī)院綜合實力,。一是借鑒完善招聘政策。借鑒將樂縣先進做法,，對取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及以上人員在報考年齡上給予適當放寬或免考的基礎上,，報縣人社局審批后，由醫(yī)院自主招聘,；對碩士研究生學歷,、副高級及以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師、一些特需崗位,、重點學科的緊缺人才,，由醫(yī)院自主招聘，報縣人社局審批后直接入編,。二是引進高素質專業(yè)技術人才,。以年薪制、協(xié)議工資引進三級及以上醫(yī)院高素質專業(yè)技術人才,，實施名醫(yī)帶動戰(zhàn)略,，推動醫(yī)院持續(xù)快速發(fā)展,。三是開展多形式合作,。鼓勵牽頭醫(yī)院與三級及以上醫(yī)院科室開展各種形式的合作，依托上級醫(yī)院管理,、技術,、人才、信息等優(yōu)質資源下沉,，推進重點學科建設,，真正落實“治大病”功能定位，整體提升我縣醫(yī)院的綜合服務能力,。
（五）明確定位,，落實村醫(yī)公衛(wèi)目標責任制。一是落實鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理,。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縱向合作中承上啟下的樞紐作用,，牽頭醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務工作給予指導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務管理一體化,。二是明確鄉(xiāng)村醫(yī)生職責,。明確鄉(xiāng)村醫(yī)生在承擔基本公共衛(wèi)生服務工作的基礎上，協(xié)助做好家庭醫(yī)生簽約服務、分級診療導醫(yī)等職責,，原則上禁止村醫(yī)進行有創(chuàng)治療,，包括靜脈輸液。建議有條件的村的計生專干轉崗為健康專干,，落實村醫(yī)以公衛(wèi)為主的工作,，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生與計生專干崗位合并。三是探索實行鄉(xiāng)村醫(yī)生鄉(xiāng)聘村用,。探索通過公益性崗位鄉(xiāng)聘村用,，堅持競聘上崗、按崗定人,、按崗定薪,，完善村醫(yī)的人事及薪酬管理制度。
（六）加大宣傳,，引導群眾正確有序就醫(yī),。要進一步加大對縣域醫(yī)共體的社會宣傳力度，縣衛(wèi)計委牽頭開展縣域醫(yī)共體建設知識進機關,、進學校,、進社區(qū)、進家庭,、進農(nóng)村,、進企業(yè)活動；鄉(xiāng)鎮(zhèn)和其他部門按照牽頭單位目標任務清單,，組織鄉(xiāng)村干部,、鄉(xiāng)村醫(yī)生進村入戶，開展宣傳政策,、簽訂協(xié)議,、解疑答惑等工作；新聞媒體制作《健康東至》電視欄目,，增強群眾衛(wèi)生防病,、正確就醫(yī)意識。政府相關部門,、媒體,、村（社區(qū)）積極發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同發(fā)力,，讓全縣人民群眾了解開展縣域醫(yī)共體建設的重要意義和現(xiàn)實需要,，特別是分級診療制度、新農(nóng)合報銷政策等有關優(yōu)惠措施,，讓群眾明白到縣域醫(yī)共體成員單位有序就醫(yī)能夠“少花錢,、看好病”,，進一步提高廣大群眾的知曉率和滿意度。
